赵洪涛医生的科普号

膝关节韧带伤的病人，最常见的损伤是膝关节外翻畸形导致的膝关节内侧副韧带损伤合并前交叉韧带损伤；一直以来，都把伸直位侧向应力试验阳性作为判断前交叉韧带断裂的一项重要参考指标。但是有时候，它并不可靠。术前情况基本情况：患者女性，41岁，外伤致左膝关节肿胀疼痛，查体：膝关节伸直0°位侧向应力阳性；屈曲30°位，侧向应力试验阳性。磁共振检查1磁共振提示：前交叉韧带走形及张力正常2磁共振提示：后交叉韧带完整但走形迂曲。3磁共振提示：内侧副韧带胫骨止点撕裂 考虑患者伸直0°位、屈曲30°膝关节侧向应力试验阳性，结合磁共振，初步诊断：内侧副韧带3度撕裂，前交叉韧带断裂？术前做好内侧副韧带修复，前交叉韧带的重建准备。术中情况 术前 麻醉后查体：膝关节过伸并反屈畸形，反屈状态下侧向 应力试验无张口感。 术前麻醉后查体：伸直0°位侧向应力试验阳性，张口感明显，屈曲30°位张口感明显，如图所示：过伸位查体：关节镜探查情况1术中关节镜探查见：前交叉韧带完整2术中关节镜探查见：后交叉韧带完整7术中关节镜探查见：内侧半月板发育明显狭窄内侧副韧带切开1术中肉眼见：内侧副韧带断裂2术中给予铆钉修复3铆钉修复缝合后术后结果 内侧副韧带修复后，膝关节过伸位、伸直0°位、屈曲30°位侧向 应力试验阴性。术后感悟1伸直0°位侧向应力试验判断前交叉韧带断裂说法不严谨；2膝关节完全伸直～伸直过伸位0°侧向应力试验阳性，提示前交叉韧带断裂；3关节松弛综合征病人，一定要检查对侧和双手的关节松弛情况。4如果术前不敢完全确认前交叉韧带损伤与否，充分的术前准备和术中探查是必要的。

大家都知道消炎镇痛药物能够有效的治疗膝关节周围的疼痛，甚至有的大夫，把消炎镇痛药物当作治疗各种类型膝关节疼痛的首选药物，但是有一种膝关节痛叫做药物性膝关节痛。药物引起的关节肿胀、疼痛及进行性软骨及骨的损害称为药物性关节病；在门诊常见的药物性膝关节痛中，有两类药物容易引起膝关节痛，需要引起大家的注意，首先是喹诺酮类药物，其次是消炎镇痛药。喹诺酮类药物引起关节损伤所致的病理组织变化主要是关节软骨的肥厚、水泡样变、颗粒样变性、关节腔内的非炎性渗出；消炎镇痛类药物如消炎痛，这些药物能抑制前列腺素的产生，而骨质修复是以前列腺素致炎症为动力的，因而也妨碍软骨下骨的修复，从而加重关节的原有退变过程而引起药物性关节病。喹诺酮类药物中的环丙沙星、氟哌酸等对关节有一定的损害，特别是承重的关节；长期的、大剂量的应用消炎痛或其他消炎镇痛药物可以使患病关节加速破坏，该类药物能抑制急性、慢性炎症过程的临床症状和进展，但实际上不能治愈疾病。服用喹诺酮类药物患者如出现关节肿胀、疼痛、行走困难以及各类慢性关节疾病，长期应用消炎痛等止痛药后出现关节面进行性破坏，在排除其他关节疾病的情况下，可考虑本病。防治措施：避免滥用止痛药物和消炎镇痛药物，严格掌握用药时间和剂量，密切注意观察膝关节的症状，一旦出现关节肿胀、疼痛应立即停药卧床休息，一般停用该类药物后，症状均可消失，不遗留后遗症。

髌骨的前世和今生髌骨在全身206块的骨头中，占据着耀眼的位置，关于它的称谓有历史典故为证，据传，孙膑和庞涓都是鬼谷子的学生，庞涓嫉妒孙膑的才能，把孙膑的“膝盖骨”挖掉，人们为了纪念孙膑，故称“膝盖骨”为“髌骨”；它又是全身最大的籽骨，位置表浅，周围无重要的血管神经，容易暴露，所以骨科医生又叫它“住院医师骨”，意思是住院医师要求最起码会做髌骨骨折手术。髌骨的运动位置 髌骨在膝关节前侧，股骨远端的沟槽内滑动，髌骨在股骨远端沟槽内的位置不同，都会引起膝关节前侧疼痛，这三种常见的髌骨在膝关节沟槽内的位置引起的膝关节前侧疼痛，又有不同的称谓，它们分别是：髌骨软化症、髌股外侧高压综合征、髌骨复发性脱位。髌骨软化症 髌骨软化症又称髌骨软骨软化症，是以膝关节前侧疼痛为主要特征的疾病，髌骨在股骨髌沟轨道内正常滑动，早期症状仅为膝关节酸软、上下楼梯膝关节乏力，或疼痛，休息后缓解、运动后加重;多见于四十岁左右的女性，与上下楼梯、上下坡、穿高跟鞋等运动过度有关。髌股外侧高压综合征 髌股外侧高压综合征是由于髌骨无脱位的长期向外侧倾斜造成外侧髌股关节压力增高而出现的一系列症状，常表现为膝关节前外侧疼痛，女性发病率高于男性。膝关节屈曲活动引起的髌骨疼痛。 复发性髌骨脱位 复发性髌骨脱位可发生于严重的初次髌骨脱位后，随着发作次数的频繁，髌骨向外侧脱位的趋势越严重，患者多为10～17岁女性，通常表现为持续性钝痛伴间歇发作的剧烈刺痛，可伴有不稳感、打软腿、髌骨摩擦音及关节肿胀。站好位，归好队 髌骨的“站位”不同，都会导致膝关节前侧的疼痛，站的位置不同，虽然都是膝关节前侧疼痛，但是疼痛的症状也是有差别的，需要细细鉴别哦。

在坐门诊，值班医生电话打过来，“主任，XX病人髋关节置换术后第四天，今天突然手术侧下肢水肿”我的第一反应是患者出现了下肢静脉血栓，“赶紧申请床旁下肢彩超，尽量减少搬动病人”彩超检查结果回示：“双下肢动静脉血流通畅，未见血栓形成” 我知道这个病人是个老年患者，骨质疏松，术后第三天进行术后拍片复查，我的第二反应是：病人在搬动过程中出现了假体周围骨折；我告知值班大夫：“检查患肢，看是否出现异常活动或者纵轴叩击痛”，值班大夫检查后说：“患肢没有出现下肢异常活动和患肢纵轴叩击痛”接下来，我的第三反应是：老年患者，术前禁食加上术后食欲不佳，卧床，老年人怕麻烦家人，尽量少食减少对家人造成护理上的麻烦，患肢水肿是可能出现了营养不良低蛋白血症，立即建议明晨查肝功能和血常规。同时，检查医嘱和化验检查结果，患者因多发性脑梗塞住院后，一直给予抗凝药物，每天两次皮下注射。检查患肢：患肢水肿，但不是凹陷性水肿，小腿也轻度肿胀。第二日空腹急查肝功能检查结果未见明显异常，血常规检查结果示：HGB 44g/L,HCT 0.13.考虑患者为患肢术区出血所致，立即给予少量多次输血，复查血常规，HGB、HCT逐渐恢复正常，患肢肿胀逐渐消退。思考：1、出现非预期问题，清晰的思路是最重要的；2、思考出现的问题可能的原因，并想办法去证实它；3、如果不能用自己的医学知识去解释它，及时的请求上级，必要时多学科会诊是必要的。

治疗前 患者男，65岁，18年前踝关节扭伤病史，具体骨折与否不详。18年来踝关节逐渐出现疼痛，行走困难。 治疗后 治疗后0天 患者踝关节创伤性关节炎，采用经腓骨入路，切除腓骨下段，暴露胫距关节面、距跟关节面，空心钉固定。

治疗前 患者髌骨骨折术后5个月，再次外伤，导致内固定失效，骨折断端移位。 治疗后 治疗后0天 患者髌骨骨折术后5个月摔伤致内固定失效，骨折移位。为下极骨折，固定难度大。

治疗前患者，男，21岁，机器绞轧伤，股骨髁上粉碎性开放性骨折，后侧一长约15cm的伤口，半腱肌、股薄肌断裂。治疗后治疗后2天患者术中给予清创、肌肉断端吻合，微创加压锁定钢板内固定。

治疗前患者以左足第二趾溃疡长期不愈合在外院给予做截趾手术，术后皮缘继续坏死，局部波动感明显。在外院单次血糖监测正常。入院后给予监测血糖，餐后血糖最高15.9mmol/L.下肢血管彩超检查结果示：左足背动脉闭塞，右胫后动脉闭塞。术前诊断：糖尿病足伴感染、下肢动脉闭塞症。治疗后治疗后7天目前术后一周，手术中给予扩创，术中可见脓性坏死组织，给予保留创面，并给予去腐生肌的药物应用。

在公元前500年希腊的史书就有记载糖尿病，直到1922年发现胰岛素以后糖尿病作为致命性疾病的时代便过去了。 随着生活水平的提高，年龄大于40岁的糖尿病病人发病率大幅度的提高，而年龄大于65岁的人群26%患有糖尿病；68%左右的糖尿病病人都会出现足不问题，；据统计，超过60%的非创伤性下肢截肢者皆为糖尿病病人。 足部并发症的严重程度与糖尿病本身的严重程度并不成正比；尽管糖尿病足的治疗已经取得很多的进展，如更好的血糖控制、先进抗生素的应用、先进手术或非手术方法重建血管、对减轻局部压力治疗溃疡的充分认识等，糖尿病足仍然是令内外科医生感到棘手的问题。 2019年，我们和内分泌科一起做了23例糖尿足的扩创手术。取得了良好的治疗效果，现将其中一例分享给大家，患者男性，40岁： 术前照片： 入院后，给予行扩创术。 术后5个月复查 术后感悟： 1、糖尿足一定要及时治疗，发现溃疡，治疗要争分夺秒； 2、糖尿病足不一定非得需要截肢，一般不需要向近端大范围截肢； 3、糖尿足的治疗，传统中医药具有非常大的优势； 4、糖尿病足的扩创，要做到创面敞开彻底、清除坏死组织。

在门诊，经常有膝关节疼痛患者，经多项检查未发现明显异常，最后进行了膝关节核磁共振检查，报告提示：膝关节周围骨髓水肿等。患者问我：“什么是骨髓水肿?是骨髓肿了吗?向患者解释软组织水肿很容易，但是向患者解释骨髓水肿，确实很难。 什么是骨髓水肿 骨髓水肿这个名词，是随着磁共振技术的应用而出现的，“ 骨髓水肿”并不是真正的骨髓“肿”了，只表示局部含水量增加。只有在MRI检查中才能发现这种现象。在常规的X线片和CT等影像学检查难以检查出来，其在MRI上与软组织水肿的影像学改变相似，故称为骨髓水肿。 骨髓水肿的实质 “骨髓水肿”并不是独立的疾病，只是某些疾病中的表现之一或某一阶段。就像关节腔积液不是一个独立疾病一样。外伤造成的骨髓水肿通常称为骨挫伤，这是由于骨小梁的微骨折，引起局部的出血水肿和局部微细结构的改变。 骨髓水肿的诊断 MRI是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致，随着MRI骨髓水肿严重程度的减退，患者的疼痛的程度也相应减轻。 骨髓水肿的病程 骨髓水肿病程可分为3个阶段。第一阶段:疼痛迅速加重，到最后活动功能受限接近1个月。第二阶段:疼痛到达一个较平稳的阶段且持续1一2个月，在此阶段骨质疏松可以被放射学检查发现。第三阶段:患者症状逐渐缓解，X线片显示骨质重塑，这一过程持续约4个月。该病常表现为自限性，病程为4-24个月，平均时间约为6个月。 骨髓水肿的治疗 发现膝关节周围骨髓水肿，首先应查明病因，积极治疗原发病。对于无明显病因的骨髓水肿，应充分卧床休息，避免关节负重，休息时间要足够长(骨髓水肿一般会在六个月左右才能消退，疼痛持续可能达3-6个月，甚至更长)，必要时口服非甾体类抗炎止痛药物，辅以局部理疗等。在中医治疗上温阳利湿的中药内服。有研究显示，对于特发性骨髓水肿，冲击波也能取得良好的治疗效果。